سفارش تبلیغ

گوشی سه سیم کارته با تلویزیون
حذف تبلیغات طمع‌زا از رسانه ملّی

روش نوین پانسمان زخمها

ارسال شده توسط سید محمد در 92/11/28:: 9:3 عصر

روش های نوین پانسمان زخمها

در زمان مواجهه با هر نوع زخمی چند نکته را باید مدنظر قرار داد.

1-تشخیص نوع زخم

که ایا قابل پانسمان هست یا نه چون بعضی زخمها با پانسمان کردن روز به روز بدتر یا اینکه در درمان ان پیشرفتی نمی بینیم .که در این موقع باید استراتژی مناسب را دنبال کرد

2-تعیین میزان اگزدا

اگر میزان اگزدا را درست تخمین نزنیم .ممکن است زخم به سمتی غیر از ترمیم پیش برود

3-تشخیص پانسمان مورد نیاز

تشخیص پانسمان مورد نیاز کار ساده ای نیست . چون چند فاکتور را باید در نظر گرفت مثل میزان اگزدا و نوع زخم و.....

4-مدیریت زخم

مهمترین نکته که در بهبود زخم موثر است امدیریت زخم است . که شامل بررسی و برنامه ریزی اجرا و پایش می باشد . که این قسمت نیاز به تجربه زیادی است.

با تشکر - مدیریت سایت سید محمد حسینی 09155190231


گواهی ها

ارسال شده توسط سید محمد در 91/2/26:: 11:20 صبح

متد های پیشرفته ترمیم زخمها و پانسمانهای پیشرفته

روش های نوین مراقبت از زخمها و پانسمانهای پیشرفته

احیا قلبی و ریوی بزرگسالان و اطفال


مروری بر زخم پای دیابتی و روش های نوین درمان آن

ارسال شده توسط سید محمد در 89/10/13:: 6:6 عصر
مقدمه :
پای دیابتی و زخم پای دیابتی هنوز هم عامل بزرگ ناتوانی در بیماران دیابتی بحساب می آیند و علی رغم پیشرفت های زیادی که در زمینه تشخیص و درمان دیابت انجام گرفته است ولی هنوز هم معضل پای دیابتی رفع نشده است. هنوز هم بسیاری از بیماران دچار درجاتی از زخم پای دیابتی می شوند بدنبال آن مدتها تحت درمان دارویی قرار می گیرند و پس از مدتی درمان طبی ناموفق، برای ایشان درمان جراحی در نظر گرفته می شود و قسمتهای درگیر و تخریب شده خارج می گردند. چه بسا در مواردی این خارج کردن نسوج نکروزه سبب می شود قسمت اعظم کف پا از دست برود و چنانچه باز هم پیشرفت کند شاید به قطع عضو و از دست رفتن کل پا منتهی گردد. نبودن و پا نقص در اندام تحتانی خودش برای بیماران بسیار مشکل زا خواهد بود و هم مقدار مصرف انرژی برای راه رفتن در آنها افزایش می یابد و هم ممکن است در محل باقی مانده اندام زخم های جدید حاصل شود و سطح قطع عضو بالاتر آید. لذا بر آن شدیم تا با مطالعه ای جامع و مروری بر آخرین مقالات معتبر، مجموعه ای گردآوری نماییم که بتواند راهنمای برخورد و اداره این بیماران باشد.

مواد و روشها :
برای جمع آوری آخرین اطلاعات و مقالات در مورد پای دیابتی، از منابع الکترونیک و منابع نمایه شده و معتبر استفاده شد و 877 مقاله بدست آمد. مقالاتی مورد قبول قرارگرفت که اولا" متن کامل آن موجود باشد و ثانیا" طی سالهای 2003 تا 2008 (پنج سال اخیر) منتشر شده باشند و نیز با توجه به شیوه نگارش مقالات، سعی شد بیشتر از مقالاتی که خود مقاله ای مروری یاجامع بودند استفاده شود. از این بین 18 مقاله مورد قبول واقع شد و نکات برجسته و عملی آنها استخراج شد. در کنار این ها ، قسمتی از تجارب شخصی استاد (Expert Experiences) نیز آورده شده است.

یافته ها :
عفونت پا چگونه بوجود می آید و پیشرفت می کند؟
اختلال عصبی دیابتی باعث اختلال حس پا شده، پوشیدن کفش تنگ و یا نامناسب باعث سائیدگی پوست و یا فشار به آن و زخم شدن آن می گردد. از طرف دیگر کم شدن تعریق پوست و خشک شدن آن باعث ترک خوردن پوست شده و محل مناسبی برای رشد میکروبها و زخم آن میگردد (1). از طرف دیگر اختلال عصبی حرکتی (Motor Neuropathy) باعث لاغر شدن عضلات کوچک پا و تغییر شکل انگشتان شده و فشار روی بعضی از نقاط پا مثل سر متا تارسها افزایش یافته و منجر به زخم شدن آن میگردد (2). همانطور که می دانید التیام زخم بستگی به خون رسانی آن دارد. با توجه به اینکه زخم بیماران دیابتی بعلت اختلال عروقی دیابتی خون رسانی خوبی ندارد، زخمهای آنها به خوبی التیام نمی یابد (3). به همین جهت، خراشهای سطحی، زخمهای فشاری، فرورفتن ناخن در پوست، عفونت بین انگشتها، زخمهای ناشی از فرورفتن اشیاء نوک تیز در کف پا را در بیماران دیابتی نباید کم اهمیت تلقی کرد. زخمهای سطحی علایم عمومی نداشته بیماران تب و لرز و حال عمومی خراب ندارند. در صورتیکه این زخم ها بطور صحیح درمان نشوند عفونت به قسمتهای عمیق تر گسترش یافته با تورم قرمزی ،ترشحات چرکی، درد شدید، تب و لرز و حال عمومی خراب همراه شده و قند خون غیر قابل کنترل میگردد. و در صورتی که بطور صحیح درمان نشود باعث انتشار عفونت به استخوان و مفاصل پا استئومیلیت و آرتریت چرکی و نهایتاً قطع عضو میگردد (4). زخمهای ناشی از اختلال عصبی (نورپاتی) های دیابتی در محل هایی که بعلت تغییر شکل استخوان فشار روی آن زیاد تر است، مثل سر متا تارسها بیشتر دیده می شود. ضایعات عروقی بیماران دیابتی باعث درد پا در موقع استراحت، لنگیدن موقع راه رفتن، از بین رفتن نبض های پا، کبود شدن پا در موقع آویزان شدن و پا سفید شدن آن در موقع بالا نگه داشتن میشود.
پوست پا در بعضی از بیماران براق، و آتروفیک است. چربی زیر جلدی وجود نداشته ناخن ها کلفت شده و گاه پوست خشک و با کراتوز پوست در بعضی نقاط همراه می شود.

روش برخورد با زخم پای دیابتی :
پس از مشاهده یک زخم پا در بیمار دیابتی باید مشخص شود که آیا این زخم عفونی است یا نه. زخمهای غیر عفونی فقط با برداشتن فشار از روی زخم التیام می یابد مثل استفاده از گچ بسته (Occlusive Cast contact or Total). در حالیکه در زخمهای عفونی احتیاج به دبریدمان و تجویز آنتی بیوتیک دارند (5). چگونگی استفاده از گچ بسته (Occlusive Cast) در آخر شرح داده خواهد شد.
برای مشخص کردن عامل عفونت کشت و آنتی بیوگرام از زخمها ضروری است. نمونه برداری از قسمتهای سطحی زخم قابل اعتماد نبوده و باید از عمق زخم بعمل آید (6) (7). رادیوگرافی از پای بیمار دیابتی که دچار عفونت شده ضروری است. در نسوج نرم پا علاوه بر تورم ممکن است گاز در نسوج نرم مشاهده شود. در صورت وجود استئومیلیت تغییرات استخوانی در آن دیده میشوند.
اسکن استخوانی با تکنیزیوم 99 اختصاصی نبوده و علاوه بر استئومیلیت در عفونت های نسوج نرم یا شکستگی ها و ضایعات تومورال افزایش جذب دیده می شود. اسکن با لوکوسیت نشان دار شده اختصاصی تر است. M.R.I وسیله بسیار خوبی برای تشخیص ضایعات عفونی استخوان و نسوج نرم در بیماران دیابتی است ولی با توجه به قیمت آن کمتر بکار می رود (8) (9).
طبقه بندی مختلفی برای زخمهای دیابتی پا وجود دارد که از همه معروفتر و ساده تر که هنوز هم کاربرد دارد طبقه بندی آقای واگنز ( (Wagnerاست. او زخمهای دیابتی پا را به 5 مرحله تقسیم می کند :
#گروه O – که از نظر پوستی، پوست پا سالم است ولی تغییر شکلی در استخوانهای پا بعلت نروپاتی دیابتی وجود دارد افزایش فشار روی بعضی از قسمتهای پا آنرا مستعد زخم شدن می کند.(Foot at risk)
#گروه 1 - زخم سطحی و موضعی
#گروه 2- زخم عمقی که علاوه بر پوست و زیر جلد ، تاندون کپسول مفصلی را درگیر کرده است.
#گروه 3- درگیری استخوان گانگرن انگشتان و جلوی پا.
#گروه 4 - گانگرن انگشتان و جلوی پا.
#گروه 5- گانگرن تمام پا.
گر چه این تقسیمبندی از نظر بالینی طبقه بندی خوبی است ولی کمک زیادی به بیش آگهی و درمان در همه موارد نمی کند در طبقه بندی دیگر عفونت های دیابتی پا را به دو گروه تقسیم می کنند.
1- عفونتهای سطحی شامل : عفونتهای بستر ناخن، فرو رفتن ناخن در پوست که عفونی شده باشد ، عفونت بین انگشتان و زخمهای سطحی پا. عفونتها ی سطحی در صورتیکه به موقع درمان نشوند منجر به عفونتهای عمیق می گردند
2- .عفونتهای عمقی شامل : سلولیت وسیع پا، آبسه کف پا، آبسه پشت پا. عفونتهای عمقی پا علاوه بر پوست و زیر جلد – تاندون – کپسول مفصلی و استخوان را در گیر کرده است عفونتهای سطحی معمولاً علائم عمومی ندارند. در حالیکه عفونت های عمقی با تب و لرز و حال عمومی خراب همراه باشند.
بطور کلی در صورتیکه خون رسانی اندام و زخم خوب نباشد التیام زخم غیر ممکن بوده و غالباً منجر به قطع اندام میگردد. در حالیکه اگر خون رسانی زخم خوب باشد در اکثر موارد میتوان اندام را حفظ کرد. وسیله ساده برای بررسی خون رسانی عضو علاوه بر خونریزی لبه های زخم بعد از دبریدمان، بررسی نسبت فشار سیستولی اندام تحتانی به اندام فوقانی است.
نشانگر بازو –مچ پا(Ankle arm index) اگر این نسبت بیش از 7/.0 باز باشد و یا فشار خون سیستولی شست پا بیش از 40 میلیمتر جیوه باشد خون رسانی پا خوب است همچنین در گرفتن فشار در قسمت های مختلف اندام تحتانی (قسمت فوقانی ران – قسمت تحتانی ران – قسمت فوقانی ساق – قسمت تحتانی ساق ) اگر اختلاف فشار از هر سطح به سطح بعد بیش از 30 میلیمتر جیوه باشد دلیل تنگی در یک ناحیه از شریان است.
بطور کلی نسبت فشار مچ پا به بازو بیش از 6/0 و یا فشار مچ پا بیش از 70 میلیمتر جیوه و یا فشار خون شست پا بیش از 40 میلیمتر جیوه دلیل بر این است که جریان پا نسبتاً خوب است و میتوان اندام را حفظ کرد (10). برای پانسمان این بیماران روشهای مختلف پیشنهاد کرده اند. دسته دیگر شستشوی زخم با محلول سرم فیزیولوژی با فشار مکرر (Pulsed Lavage) را پیشنهاد میکنند. اکثر مولفین شستشوی زخم با سرم فیزیولوژی و مرطوب نگهداشتن آنرا با سرم فیزیولوژی توصیه میکنند اصولاً التیام زخمهای زیر 3 سانتی متر با این روش بیشتر است. Occlusive dressing (پانسمان بسته) برای زخمهای عمیق تر روش مناسبی است. بعضی از مولفین استفاده ازGrowth Factor (فاکتور رشد)را برای زخمها یی که بعد از 2 هفته التیام نیابند پیشنهاد میکنند (11) (12). عده ای نیز از اکسیژن هایپرباریک برای تسریع در بهبودی زخم کمک گرفته اند (13). از طرف دیگر، روشهای جدیدتر برای کمک به ترمیم زخم و تشدید روند اپیتلیالیزاسیون مثل استفاده از فشارمنفی و خلاء نیز با نتایج خوبی همراه بوده است (14). در صورت وجود آبسه باید آنرا تخلیه و زخم را دبریدمان کرد. در زخمهای عمیق که تاندون ها و کپسول مفصلی درگیر است، دبریدمان زخم و برداشتن نسوج نکروزه ضروری است و پس از آن شاید نیاز به جراحی ترمیمی باشد (15). بعضی از مولفین پس از دبریدمان زخم روش پانسمان بسته زخم (Occlusive dressing) را بکار برده و نتایج خوبی گرفته اند. در صورت وجود استئومیلیت و وجود قطعه استخوانی مرده (سکستر) استخوانی علاوه بر دبریدمان استخوان خارج کردن استخوان مرده (سکستر کتومی) ضروری است. نکته مهم در درمان زخمهای دیابتی ناشی ازاختلال عصبی (نورپاتی) اصلاح ناهنجاری ظاهری (دفرمیتی) پا پیش از التیام زخم است، چون عدم اصلاح نا هنجاری ظاهری (دفرمیتی) باعث زخم شدن مجدد پا میگردد. اصلاح تغییر شکل انگشتان پا با خشک کردن مفصل (آرترودز) مفصل بین بند انگشتی بالاییP.I.P(proximal interphalangeal joint) ، (Resection Arthroplasty ) رزکسیون سر متاتارس ها و یا استئوتومی آنها برای اصلاح ناهنجاری (دفرمیتی)، بلند کردن تاندون آشیل برای اصلاح Equinus برای اینکه بیماران بتواند مچ پای خود را به خوبی بالا بیاورد و با پنجه پا راه نرود، اعمال رایجی هستند که برای این بیماران بکار میرود. گاه تجویز کفش طبی که فشار را روی قسمت هایی از پا که پوست تحت فشار است برداشته و آنرا بطور یکنواخت به کف پا منتقل کند (Molded Shoe ) مفید است (16).
همانطور که گفته شد زخمهای سطحی غیر عفونی ناشی از تغییر شکل پا بعلت نورپاتی پس از دبریدمان احتیاج به آنتی بیوتیک نداشته و آنها را می توان با گچ بسته (Occlusive Cast) درمان نمود (17). در مواردی که زخم عمیق بوده و آبسه تشکیل شده وسلولیت وجود داشته باشد و یا آرتریت چرکی و استئومیلیت وجود داشته باشد تجویز آنتی بیوتیک ضروری است. قبل از تجویز آنتی بیوتیک کشت و آنتی بیوگرام هوازی و غیرهوازی از زخم باید بعمل آید. نمونه برداری برای کشت نباید سطحی بوده و باید از عمق زخم برداشته شود. تا بدست آمدن جواب آنتی بیوگرام، آنتی بیوتیک وسیع الطیف که گرم مثبت و منفی را پوشش دهد باید تجویز گردد (18).با توجه به اینکه اکثر میکروبها یی که باعث عفونت می گردد کوکسی های گرم مثبت یعنی استافیلوکوک و استرپتوکوک هستند، باید آنتی بیوتیکی تجویز گردد که به میکروبها به آن حساس باشد (آنتی بیوتیکی که برای درمان این بیماران بهتر است تجویز شود سفالکسین (Cefalexin)، (Carbapenems) است بعضی از مولفین (Clindamycin) خوراکی روزانه یک مرتبه 750 میلی گرم را با نتایج خوب گزارش کرده اند. این آنتی بیوتیک روی کوکسی های گرم مثبت و روش های گرم منفی و تقریباً 4/3 میکوبها ی غیر هوازی عفونت های پا موثر بوده است. مدت زمان تجویز آنتی بیوتیک بستگی بشدت ضایعه و عمق ضایعه دارد. در مواردی که عفونت به استخوان انتشار نیافته باشد معمولاً دو هفته آنتی بیوتیک کافی است که بر حسب وضعیت بیمار میتوان به صورت خوراکی بکار برد. ( در مواردی که استخوان عفونت داشته باشد درمان طولانی تری لازم است ).در مواردی که قطع عضو انجام شود اگر نسوج محل قطع سالم باشد 3-5 روز تجویز آنتی بیوتیک کافی است و مشاوره متخصصین بیماریهای عفونی برای این بیماران ضروری است. بعضی از مولفین اکسیژن هایبربار را برای این بیماران بکار میبرند که نتایج آن هنوز نا مشخص است. عفونتهای قارچی معمولاً در بین انگشتان به وجود آمده و در صورتی که بموقع درمان نشوند عفونتهای میکروبی به آن اضافه شده با توجه به تورمی که در نسوج بوجود می آید جریان خون انگشتان را مختل کرده موجب گانگرن آن می گردد. .پماد های ضد قارچی که برای درمان این بیماران بکار می رود غالباً کافی بوده و کمتر احتیاج به آنتی بیوتیک عمومی دارد. آقای برم Brem و همکارانش ضمن بررسی نتایج در 4 مرکز پای دیابتی در اروپا و آمریکا مشاهده کردند که با بکار بردن نکات زیر میزان قطع عضو در این مراکز به مقدار قابل ملا حظه ای کاهش یافته بود.
1- مشاهده و بررسی مرتب پوست بیمار
2- کنترل عفونت
3- دبریدمان زخمهای عفونی
4- تجویز آنتی بیوتیک سیستمیک برای کنترل عفونت
5- برداشتن فشار از روی عضو مبتلا
6- مرطوب نگه داشتن زخم و اطراف آن
7- استفاده از فاکتور رشد Growth Factor برای زخمهای که بعد از 2 هفته التیام نیابد
بطور کلی برای درمان این بیماران همکاری نزدیک متخصص غدد و متخصص ارتوپد ضروری است. بهتر است تحت نظر متخصص غدد بستری شده دیابت او کنترل شودو متخصص ارتوپدی و بیماریهای عفونی بعنوان مشاور با او همکاری نمایند. گچ با تماس کامل Total contact وسیله بسیار خوبی برای التیام زخمهای پا در بیماران دیابتی است. مشروط بر اینکه شرایط لازم برای اینکار وجود داشته باشد. زخم هایی از این روش بهره مند می شوند که سطحی بوده، عمیق و عفونی نباشند. پس از دبریدمان زخم کناره زخم خونریزی داشته و وضعیت عروقی پا خوب باشد .پس از دبریدمان و تمیز کردن زخم و بستن ویبریل گچ گرفته میشود. گچ درست باید قالب پا و اندازه بوده و شل نباشد.
بعد از گچ گیری به نکات زیر باید توجه شود :
1- بعد از گچ گیری به مدت 48 ساعت وزن، روی اندام گذاشته نشود تا گچ کاملاً خشک شود. در این مدت از چوب زیر بغل استفاده شود. زیرا اگر زودتر وزن گذاشته شود، گچ تغییر شکل داده فشار به قسمتهای پا وارد آورده باعث زخم شدن آن میگردد.
2- جسم خارجی وارد گچ نشود چون با توجه به اختلال حسی که در این بیماران وجود دارد، وجود آن را حس نکرده باعث زخم شدن پا میگردد.
3- گچ کوتاه نشود زیرا کوتاه کردن و شل شدن آن تاثیر گچ را در التیام زخم از بین می برد
4- کفش طرف مقابل برای هم سطح شدن گچ نباید بالا آورده شود
5- گچ را خشک نگه دارید. در مواردی که استحمام میکنید گچ را در حوله پیچانیده و با پلاستیک روی پای را بپوشانید که خیس نشود.
6- در صورت بارندگی گچ را با پلاستیک بپوشانید تا خیس نشود و از چوب زیر بغل استفاده کنید.
7- در صورتیکه در اثر تعریق زیاد یا عوامل دیگر گچ مرطوب شود آنرا با سشوار سرد خشک کنید. در غیر این صورت گچ تغییر شکل داده و باعث زخم شدن پا می گردد.
8- در صورتیکه گچ ترک خورده و شکسته شود و یا شل شود و یا نقاطی از گچ به پا فشار بیاورد گچ باید عوض شود.
9- اگر پا ورم کند و یا احساس گزگز همراه باشد باید بالا نگه داشته شود و در صورتی که اصلاح نشود به پزشک مراجعه کنید.
10- گچ را هر روز بو کنید در صورت وجود بوی نامطبوع به پزشک مراجعه کنید.
11- اگر به هر دلیلی بیمار تب کند باید معاینه شود.

پیشگَیری :
از آنجایی که پیشگیری از زخم شدن پا بهتر از درمان آن است، بهتر است به بیمار دیابتی آموزشهای لازم برای جلوگیری از زخم شدن پا داده شود. برای اینکار در اکثر ممالک پیشرفته که این بیماران را درمان میکنند با ارائه نوارهای فیلم ویدئویی و یا دفترچه های راهنما نکات عملی و عینی به ایشان آموزش داده می شود. هر بیمار دیابتی باید هر روز با یک آینه تمام کف پا و خصوصا" بین انگشتان را نگاه کند، در کوتاه کردن ناخن دقت کند و از زخم کردن گوشه های ناخن پرهیز کند. باید هر روز با آب و صابون پا را بشوید و سپس آن را خشک نماید. همواره باید پوست پا را با محلولهای نرم کننده نرم نگهدارد تا از ترک خوردن و ایجاد شکاف در پوست جلوگیری کند ولی از طرف دیگر، نباید بین انگشتان مرطوب بماند چون محیط مناسبی برای رشد میکروبها و قارچها می شود.کنترل قند خون از واجبات است و تعامل نزدیک با پزشکان سرویس غدد و داخلی لازم است.

بحث و نتیجه گیری :
با دقت در موارد مطرح شده بنظر می رسد هنوز هم پیشگیری از بروز زخم در پای بیمار دیابتی از درمان آن هم راحت تر و هم مقرون به صرفه تر است ولی چنانچه زخم بوجود آمد، ابتدا باید مشخص شود که عمق درگیری نسوج چقدر است و آیا زخم و درگیری محدود به پوست و زیر جلد است یا تاندونها و لیگمانها هم درگیرند و آیا تا استخوان هم رسیده است یا نه؟ پس از آن باید معلوم شود که آیا عفونت وجود دارد یا نه و نیز در مورد خونرسانی پا اطلاع کافی بدست آوریم. با دانستن این موارد می توان تصمیم درست درمانی را اتخاذ کرد و یا ازگچ بسته occlusive cast کمک گرفت و یا درمان جراحی و دبریدمان را شروع کرد و در کنار آن از آنتی بیوتیک ها بهره جست و چنانچه لازم باشد برای بهبود خونرسانی پا از همکاری جراح عروق کمک گرفت. بسته به بیمار و شرایط وی برای پوشش زخم میتوان از فلاپهای موضعی یا دور دست استفاده کرد و یا از پانسمانهای جدید مثل پانسمان تحت خلاء VAC و فاکتورهای محرک رشد TGF یاری جست.

 

References :
1-Rathur, Haris M *; Boulton, Andrew JM The neuropathic diabetic foot. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. 3(1):14-25, January 2007.
2- Giurato, Laura; Uccioli, Luigi The diabetic foot: Charcot joint and osteomyelitis. Nuclear Medicine Communications. 27(9):745-749,
September 2006.
3- Orsted, Heather L. RN, BN, ET, MSc; Searles, Gordon E. OD, MD, MSc, FRCPC (IM and Derm), FACP, FAAD, CPI; Trowell, Heather BSC, OT(c); Shapera, Leah RN, MSN, IIWCC, GNC; Miller, Pat RN, ET; Rahman, John CO(c) Best Practice Recommendations for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers: Update 2006. Advances in Skin & Wound Care. 20(12):655-669, December 2007.
4- Khanolkar, M.P. 1; Bain, S.C. 2; Stephens, J.W. 1,2 The diabetic foot. Qjm. 101(9):685-695, September 2008.
5- Eldor, R. *; Raz, I. *; Yehuda, A. Ben +; Boulton, A. J. M. ++,[S] New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers: a comprehensive review of emerging treatment strategies. Diabetic Medicine. 21(11):1161-1173, November 2004.
6- Kessler, L.; Piemont, Y. *; Ortega, F.; Lesens, O. +; Boeri, C. ++; Averous, C. ++; Meyer, R.; Hansmann, Y. +; Christmann, D. +; Gaudias, J. ++; Pinget, M. Comparison of microbiological results of needle puncture vs. superficial swab in infected diabetic foot ulcer with osteomyelitis. Diabetic Medicine. 23(1):99-102, January 2006.
7- Slater, R. A.; Lazarovitch, T. *; Boldur, I. *; Ramot, Y.; Buchs, A.; Weiss, M.; Hindi, A.; Rapoport, M. J. Swab cultures accurately identify bacterial pathogens in diabetic foot wounds not involving bone. Diabetic Medicine. 21(7):705-709, July 2004.
8- Fard, A. Shojaie 1; Esmaelzadeh, M. 1; Larijani, B. 2 Assessment and treatment of diabetic foot ulcer. International Journal of Clinical Practice. 61(11):1931-1938, November 2007.
9- Kravitz, Steven R. DPM, FAPWCA, FACFAS; McGuire, James B. DPM, PT, CPed, FAPWCA; Sharma, Sid DPM, AAPWCA The Treatment of Diabetic Foot Ulcers: Reviewing the Literature and a Surgical Algorithm. Advances in Skin & Wound Care. 20(4):227-237, April 2007.
10- Frykberg, Robert G. DPM, MPH, FAPWCA A Summary of Guidelines for Managing the Diabetic Foot. Advances in Skin & Wound Care. 18(4):209-214, May 2005.
11- Mi, Qi 1; Riviere, Beatrice 1,2; Clermont, Gilles 2,3; Steed, David L. 4; Vodovotz, Yoram 2,4 Agent-based model of inflammation and wound healing: insights into diabetic foot ulcer pathology and the role of transforming growth factor-[beta]1. Wound Repair & Regeneration. 15(5):671-682, September/October 2007
12- Fernandez-Montequin, Jose I; Infante-Cristia, Ena; Valenzuela-Silva, Carmen; Franco-Perez, Neobalis; Savigne-Gutierrez, William; Artaza-Sanz, Heriberto; Morejon-Vega, Lourdes; Gonzalez-Benavides, Cecilio; Eliseo-Musenden, Osvaldo; Garcia-Iglesias, Elizeth; Berlanga-Acosta, Jorge; Silva-Rodriguez, Ricardo; Betancourt, Blas Y; Lopez-Saura, Pedro A; for the Cuban Citoprot-P Study Group * Intralesional injections of Citoprot-P(R) (recombinant human epidermal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of amputation. International Wound Journal. 4(4):333-343, December 2007.
13- CIANCI, PAUL MD, FACP Advances in the treatment of the diabetic foot: Is there a role for adjunctive hyperbaric oxygen therapy?. Wound Repair & Regeneration. 12(1):2-10, February 2004.
14- Lavery, Lawrence A; Boulton, Andrew J; Niezgoda, Jeffrey A; Sheehan, Peter A comparison of diabetic foot ulcer outcomes using negative pressure wound therapy versus historical standard of care. International Wound Journal. 4(2):103-113, June 2007.
15- Lipsky, Benjamin A. 1,a; Berendt, Anthony R. 2,a; Deery, H Gunner 3; Embil, John M. 4; Joseph, Warren S. 5; Karchmer, Adolf W. 6; LeFrock, Jack L. 7; Lew, Daniel P. 8; Mader, Jon T. 9,b; Norden, Carl 10; Tan, James S. 11 Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Plastic & Reconstructive Surgery. Current Concepts in Wound Healing. 117(7S) SUPPLEMENT:212S-238S, June 2006
16- Busch, K.; Chantelau, E. Effectiveness of a new brand of stock "diabetic" shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse. A prospective cohort study. Diabetic Medicine. 20(8):665-669, August 2003
17- Senneville, Eric MD 1; Lombart, Audrey MD 1; Beltrand, Eric MD 2; Valette, Michel MD 1; Legout, Laurence MD 1; Cazaubiel, Marie MD 1; Yazdanpanah, Yazdan MD, PHD 1; Fontaine, Pierre MD, PHD 3 Outcome of Diabetic Foot Osteomyelitis Treated Nonsurgically: A retrospective cohort study. Diabetes Care. 31(4):637-642, April 2008.
18- Lipsky, B. A. 1,2 Empirical therapy for diabetic foot infections: are there clinical clues to guide antibiotic selection?. Clinical Microbiology & Infection. 13(4):351-353, April 2007

خلاصه ای از زخمها

ارسال شده توسط سید محمد در 89/10/13:: 6:4 عصر

ویژگی های یک پانسمان ایده ال

ارسال شده توسط سید محمد در 89/10/13:: 5:59 عصر

ویژگی های یک پانسمان ایده ال

 با افزایش دانش واگاهی متخصصان در مورد مکانیسم درمان زخم امروزه پانسمان مفهوم جدیدی پیدا کرده است و ویژگی خاصی برای ان قایل شده اند . پانسمان ایده ال

 ایجاد یک محیط مرطوب در بستر زخم نماید

 قابل تطابق با شرایط گوناگون زخم به لحاظ موضع وشکل ان باشد مثلا زخم حفره ای یا زخمی که از نظر چسباندن پانسمان در محل دشوار قرار دارد

 دبریدمان اتولیتیک را تسهیل کند

 دارای تنوع شکل واندازه باشد

 قدرت جذب ترشحات زخم را داشته باشد

 دمای مناسب را در بستر زخم حفظ نماید

 در مقابل باکتری ها غیر قابل نفوذ باشد

 درد را کاهش دهد وتعویض ان نیز توام با درد نباشد

 مقرون به صرفه باشد

 تعویض ان بدون تروما وبه جا گذاشتن ذرات وبقایا باشد

 از سرد شدن زخم که بر اثر تبخیر سریع  اگزودا روی می دهد جلوگیری کند

 

 

 

 باید توجه داشت که تمام خصوصیات فوق در یک پانسمان منفرد برای تمامی زخم ها نمی گنجد هر زخم باید به دقت مورد ارزیابی قرار گیرد وسپس پانسمان مناسب برای ان انتخاب گردد والبته این پانسمان هم طی مراحل درمان ومتناسب با شرایط زخم جای خود را به پانسمان دیگری می دهد اما انچه همگان روی ان اتفاق نظر دارند عدم کارایی پانسمان های سنتی نظیر گاز است پانسمان گاز حتی اگر به صورت خیس یا مرطوب مورد نظر باشد اغلب اوقات تا پیش از تعویض کاملا خشک شده است در این جا به برخی معایب این پانسمان در مقایسه با پانسمان مدرن اشاره می گردد

 1.گاز اغشته به نرمال سالین هم چون یک پانسمان اسموتیک عمل میکند با تبخیر اب ترشحات زخم به درون پانسمان کشیده می شود این مایع علاوه بر اب حاوی خون وپروتئین است این مواد لایه ای غیر قابل نفوذ روی پانسمان تشکیل میدهند که از خیس شدن پانسمان توسط مایع زخم جلوگیری میکند

 نتیجه اصلی این امر خشک شدن کامل پانسمان است برداشتن گاز خیسی که به این ترتیب خشک شده است باعث اسیب مجدد به بافت ودر نتیجه احساس درد وهم چنین به تاخیر انداختن بهبود زخم میگردد اما پانسمان های مدرن باعث کاهش درد حتی در زمان تعویض پانسمان میشوند .این کاهش درد به واسطه پوشیده ماندن روی انتهای ازاد اعصاب وجلوگیری از دهیدراته شدن ان ها صورت می گیرد

 2.با خشک شدن گاز واثر تبخیر رطوبت بافت زخم سرد میشود ودمای ان به 25تا27 درجه سانتی گراد می رسد چنین شرایطی موجب تغییرات فیزیولوژیکی نظیر تنگی عروق کاهش اکسیژن تضعیف جابه جایی لکوسیت ها وکاهش وکارایی فاگوسیت ها وهم چنین تشدید اتصال هموگلوبین واکسیژن می گردد که همگی در نهایت باعث طولانی تر شدن روند درمان زخم می شوند.در حالی که زخم هایی که با پانسمان های مدرن پوشانده شوند معمولا درجه حرارتی در حد 33تا 35درجه سانتی گراد دارند.این پانسمان ها با کنترل رطوبت زخم از سرد شدن زخم واثار منفی ان جلوگیری می کنند

 3.پانسمان های گاز هیچ گونه محافظتی در برابر باکتری ها ایجاد نمی کنند تحقیقات نشان داده است که باکتری ها می توانند از 64لایه گاز خشک عبور کنند با مرطوب شدن گاز این ضعف افزایش می یابد.

 4.درصد عفونت در زخم هایی که با گاز پوشانده می شوند بیش از زخم هایی است که با پانسمان های مدرن پوشانده می شوند.

 5.زحمت وصرف انرژی نیروی انسانی نیز در پانسمان های سنتی که روزانه به دفعات تعویض می شوند نیز بیشتر است.

 نقش پانسمان های مدرن در کاهش هزینه درمان

 یکی دیگر از باورهای غلط در مورد پانسمان های مدرن که درمان مرطوب زخم را انجام می دهند این است که این پانسمان ها در مقایسه با پانسمان های سنتی مانند گاز بسیار گران هستنداین سو تفاهم زمانی رخ می دهد که تصور کنیم هزینه درمان زخم تنها شامل قیمت پانسمان است در حالی که با یک نگاه دقیق تر مشخص می شود که هزینه درمان زخم متشکل از اجزای زیر است

 1.قیمت پانسمان

 2.هزینه مواد واقلام جانبی نظیر وسایل شست وشو دستکش و.....

 3.هزینه فرد متخصص تعویض کننده پانسمان

 4. هزینه بستری شدن در بیمارستان یا ویزیت بیمار در منزل و......

 تقریبا تمامی انواع پانسمان های نیمه بسته از گاز بسیار گران تر هستند اما مطالعات متعددی که در این مورد انجام شده اند همگی نشان داده اند که پانسمان های گران تری که به تعویض کم تری نیاز دارد وطول مدت درمان را کاهش میدهد ودر نهایت ارزان تر تمام می شود.

 پانسمان های مدرن در فواصل زمانی دیرتری تعویض می شوندوطول درمان را کاهش میدهند وضمن ایجاد ارامش وراحتی بیشتر برای بیمار کمتر به مشکلاتی نظیر عفونت منجر می شوند امروزه صرفه اقتصادی به عنوان مفهمومی متفاوت با قیمت بسیار مورد توجه دست اندر کاران عرصه بهداشت وسلامت قرار گرفته است .

 تحقیقات بسیاری ثابت کرده اند که استفاده از یک محصول گران در مقایسه با محصول مشابه ارزان به مراتب ارزان تر تمام میشود مشروط بر ان که بتواند نتایج مورد نظر را به میزان بیشتر ودر زمان کمتر با عوارض وصرف وقت کمتر از سوی متخصصان درمان به دست دهد.

 نقش پانسمان های مدرن در کاهش عفونت

 یکی از نگرانی هایی که در مورد استفاده از پانسمان های مدرن وجود دارد این است که محیط مرطوب ایجاد شده زیر این قبیل پانسمان ها ممکن است باعث رشد وتکثیر باکتری ودر نتیجه افزایش ریسک عفونت گردد مطالعات وتحقیقات نشان داده است که این نگرانی کاملا بی مورد است وواقعیت ندارد این پانسمان ها با ایجاد یک محیط مرطوب وحفظ phاسیدی به مقدار کم که بر ضد باکتری هاست فعالیت فاگوسیت های مقابله کننده با باکتری ها را افزایش می دهند همچنین با ایجادمحیط مناسب وافزایش تعداد لکوسیت ها به تقویت سیستم ایمنی موضعی در جهت مقابله با عفونت کمک می کنند.

 در یک بررسی جامع بر روی عفونت تمامی اطلاعات ونتایج 103تحقیق مختلف گرد اوری شدند از میان 50تحقیق به صورت control studyجهت مقایسه میزان بروز عفونت در استفاده از پانسمان های سنتی ومدرن انجام شده بودند

 نقش نقره در از بین بردن باکتری ها

 نقره از دیر باز در علم پزشکی به عنوان یک عامل ضد میکروبی مطرح بوده ونکته جالب این است که نقره علاوه بر باکتری ها روی قارچ ها و ویروس نیز موثر می باشد تاریخچه استفاده از این عنصر برای ضد عفونی به دربارهای روم ویونان وخاورمیانه برمی گردد انها از نقره برای تمیز نگاه داشتن اب اشامیدنی استفاده می کردند از ان پس نقره در مقاصد پزشکی وبهداشتی مختلف مانند پر کردن دندان ها سوزن های جراحی وکمک به بهبود زخم ها مورد استفاده قرار گرفت

 جذابیت تاثیر انتی باکتریال نقره به خاطر طیف گسترده ان است تاثیر نقره در از بین بردن باکتری های مقاوم نسبت به انتی بیوتیک نظیر vre  وmrsa به اثبات رسیده است . تحقیقات نشان داده اند که باکتری ها به غلظت های بسیار اندک یون های نقره حساس هستند واین میزان نقره هیچ گونه اسیبی به سلول های سالم وارد نمی سازد همچنین مقاوم شدن باکتری ها نسبت به نقره در مقایسه با انتی بیوتیک ها کمتر است.

 در مطالعات بالینی ثابت شده که نقره حتی روی زخم های غیر عفونی نیز موثر بوده است واین نشان می دهد نقره علاوه بر خواص ضد میکروبی از طرق مختلف که چندان هم شناخته شده نیستند بهبود زخم را تسزیع می کند

 مکانیسم اثر نقره

 نقره از سه طریق باکتری ها را از بین می برد

 1.نقره با انزیم ها وپروتئین های حیاتی باکتری که برای تنفس وانتقال مواد از طریق غشای سلولی مورد نیاز است وارد واکنش شمییایی می شود وان ها را مختل می سازد به این ترتیب باکتری بر اثر کمبود مواد غذایی از بین می رود 2

 2.نقره با dna که عامل تقسیم باکتری می باشدوارد واکنش می شود وتقسیم ان را متوقف می سازد به این ترتیب کلونی باکتری از بین می رود

 3.یون های نقره به دیواره سلولی باکتری می چسبد وبه ان صدمه می زند به این ترتیب دیواره باکتری سوراخ وغشا متلاشی می شود

 پانسمان های حاوی نقره

 کرم های موضعی نظیر سیلور سولفادیازین برای مدت های زیادی در درمان زخم به ویژه سوختگی ها  که ریسک عفونت دارند مورد استفاده قرار گرفته اند با این وجود مضرات انها نظیر مسمومیت با نقره ولک شدن پوست مورد توجه قرار گرفته است همچنین نیاز به تعویض مکرر سیلور سولفادیازین به علت مشکلات پوستی واسکار برای کادر درمان وقت گیر وبرای بیمار دردناک است

 در سالهای اخیر توجه ویژه ای به پانسمان های حاوی نقره شده است ایده اصلی این پانسمان ها ترکیب  کردن درمان زخم به روش  مرطوب همراه با ازادسازی نقره در زخم برای کنترل عفونت وبه حرکت در اوردن یا سرعت بخشیدن به فرایند ترمیم زخم است پانسمان های نقره دار موجود خصوصیات متفاوتی دارند اما محققان معتقدند که پانسمان نقره دار باید نقره را به صورت یون فعال ag+ وبه طور تدریجی در زمان ازاد کند تا تاثیرات مطلوب را به جا گذارد.

 


   1   2      >



بازدید امروز: 8 ، بازدید دیروز: 28 ، کل بازدیدها: 11333
پوسته‌ی وبلاگ بوسیله Aviva Web Directory ترجمه به پارسی بلاگ تیم پارسی بلاگ